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工伤保险医疗费用报销告知书

  工伤参保人员:

  为了使医疗费用报销工作更加规范化,及时准确地为工伤职工做好工伤保险服务工作,现根据工伤保险相关规定,结合工作实际,将有关问题告知如下:

  一、工伤保险医疗费用支付范围和标准

  1.报销范围:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。工伤职工治疗非工伤引发的疾病不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。

  2.报销标准:治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。

  二、工伤职工就医和医疗费用审核结算流程

  1. 工伤认定结论之前:工伤职工在本市或外埠因医治工伤发生的医疗费用,不受定点医疗机构限制,相关医疗费用需现金全额垫付,受伤人员被确定为工伤后,由单位(社保所)持相关材料到医保经办机构(区社保中心)办理手工报销。

  2. 工伤认定结论之后:工伤职工应在工伤医疗机构(工伤康复机构)持卡就医(康复)。

  工伤职工于2014年1月1日起纳入社保卡就医管理体系,在工伤定点医疗机构门(急)诊、住院就医时请务必出示社保卡或《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》(以下简称《领卡证明》)、《工伤证》、《门急诊病历手册》、《康复申请表》等材料,以确保待遇的正常享受。

  门诊就医:

  ① 已发卡的工伤职工持《工伤证》、社保卡、《门急诊病历手册》,工伤定点医疗机构为享受待遇的工伤职工垫付由工伤保险基金支付的医疗费用,并为工伤职工出具结算单据,职工向工伤定点医疗机构交个人应付费用。

  ② 新参保未发卡或补换卡期间的工伤职工持《工伤证》、《领卡证明》、《门急诊病历手册》,工伤定点医疗机构根据《领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细,为工伤职工出具结算单据,并在符合工伤保险报销政策的处方上加盖工伤医疗专用章。医疗费用需由工伤职工与工伤医疗机构全额结算,相关材料交由单位(社保所)到医保经办机构(区社保中心)办理手工报销。

  住院就医:

  工伤职工持《工伤证》、社保卡或《领卡证明》(新参保未发卡或补换卡期间)住院,进行康复治疗的还需提供工伤行政部门确认的《康复申请表》,工伤定点医疗机构为享受待遇的工伤职工垫付由工伤保险基金支付的医疗费用,并为工伤职工出具结算单据,职工向工伤定点医疗机构交纳应由个人负担的费用。

  转诊:如因病情需要工伤职工需转诊治疗的,由工伤定点医疗机构出具转诊证明后可到本市其他工伤定点医疗机构就医。

  退费:如需办理门(急)诊或住院退费的,须持社保卡或《领卡证明》、结算单据到发生费用的工伤定点医疗机构办理。

  工伤定点医疗机构:具体名单可在北京市人力社保局网站查询(www.bjld.gov.cn)。

  三、符合申报工伤保险医疗费用手工报销的情形

  参保人员在以下几种情况下就医的,相关医疗费用需现金全额垫付,再由用人单位或社保所(移交社会化管理的工伤职工)持相关材料到医保经办机构(区社保中心)办理手工报销。

  1.《工伤证》下发前或者《工伤证》丢失申请补领期间就医的费用;

  2.职工进行劳动能力鉴定,《工伤证》上交期间就医的费用;

  3.急诊未持卡就医的费用;

  4.异地就医的费用;

  5.新参保未发社保卡就医的门诊医疗费用;

  6.补换卡期间就医的门诊医疗费用。

  ※温馨提示:受理窗口——区社保中心医保综合业务受理科(医保业务大厅)

  提交申报材料15个工作日之后,可凭《社保登记证》到受理窗口领取报销分割单(审批表、支付明细表)

  四、工伤保险医疗费用手工报销的申报材料

  ※温馨提示:①请分别申报不同就医方式的医疗费用(需分别提供申报材料);

  ②为了您顺利办理医疗费用报销手续,请务必按下列要求提供申报材料。

  (一)门诊医疗费用

  1.《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》;

  2.《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》;

  3.收费票据;

  4.处方底方(认定工伤后,北京市工伤医疗机构出具的处方底方需加盖工伤医疗专用章);

  5.检查、治疗费用明细;

  6.医学诊断证明书(复印件);

  7. 急诊证明(提供以下任何一项即可:盖有急诊章的急诊诊断证明书、盖有急诊章的急诊病历、盖有急诊章的急诊科处方、盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方);

  8.《工伤证》复印件;

  9.《领卡证明》复印件;

  10.《工伤职工异地就医备案表》复印件(因病情治疗需要到异地就医的);

  11.《北京市工伤职工异地就医申报备案表》复印件(到外埠长期居住的);

  12.北京市医疗保险转诊(院)单(转诊患者)。

  (二)住院医疗费用

  1.《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》;

  2.《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》;

  3.《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》 (表七),单次住院费用超过5万元的加填此表;

  4.收费票据;

  5.住院费用汇总明细清单;

  6.出院诊断证明(复印件);

  7.急诊证明(急诊未持卡患者提供,需明确患者入院途径为急诊入院);

  8.《工伤证》复印件;

  9.《工伤职工异地就医备案表》复印件(因病情治疗需要到异地就医的);

  10.《北京市工伤职工异地就医申报备案表》复印件(到外埠长期居住的);

  11.《工伤康复申请表》复印件(工伤康复治疗的患者提供);

  12.北京市医疗保险转诊(院)单(转院患者)。

  五、注意事项

  1. 用人单位在进行工伤认定后请到区社保中心支付科进行工伤登记后再办理工伤医疗费用申报手续。

  2. 工伤职工参保前发生的工伤费用不予报销,参保后发生的工伤费用按规定报销。

  3. 工伤职工在治疗工伤部位或职业病方面发生的符合工伤保险药品、诊疗、住院服务标准的医疗费用,工伤保险基金方予报销。如因其它疾病就医的,请持社保卡按基本医疗保险进行结算报销。

  4. 工伤职工在领取《工伤证》之后在非北京市工伤医疗机构就医,应符合北京市劳动和社会保障局《京劳工发【2008】118号》文件规定,或实行就医审批制度。

  5. 工伤职工在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用由用人单位负责。回国后需继续治疗的,应到北京市工伤医疗机构就医,符合“三个目录”的医疗费用由工伤保险基金报销。

  6. 工伤职工下发工伤证后,如需取钢板回到手术发生时医院,且医院非工伤定点,申报手工报销时需同时提供第一次手术的诊断证明及取钢板当次手术的诊断证明。

  7. 请参保人员就医时注意处方、票据上的姓名是否正确,各种医疗费用材料上的印章是否齐全、清晰,比如×××医院收费专用章、诊断专用章、急诊专用章等,姓名错误、印章缺失或模糊的票据将无法办理报销手续。

  用人单位在接收单据的时候注意票据的姓名与参保人姓名是否一致,收费票据与处方、明细单等是否相符;手工报销《申报表》和《明细表》需加盖参保单位或社保所印章。

  8. 因工伤导致精神疾病或传染病的工伤职工,工伤认定决定或鉴定结论上明确“伤害部位或疾病名称”包括精神疾病、传染病的,治疗精神疾病或传染病的,可以到本市精神病专科医院或传染病专科医院就医,相关医疗费用由用人单位或个人全额垫付后按手工报销流程办理报销手续。

  9. 工伤职工发生工伤后请在规定时间内认定,如超30天认定且未做延迟特批的,工伤认定前的医疗费用不予报销。

  10. 手工报销工伤住院费用之前请您自行复印相关的住院票据、清单等材料,报销手续办理完毕后到区社保中心支付科办理住院伙食补贴手续。

  11. 未尽事宜按北京市工伤保险有关规定执行,如有政策变动,以最新政策为准。

  垂询电话:

  ◆工伤政策、工伤认定等 养老工伤科:89741322

  ◆工伤登记、工伤补助、待遇支付 社保支付科:69714281

  ◆工伤医疗费用报销 业务受理科(接收单据):69747671

  离休工伤生育费用审核科(费用审核):69747838

  (本告知书及手工报销《申报表》、《明细表》下载地址:http://cprlsb.bjchp.gov.cn)